L’Arbre des causes

La métaphore de l'arbre des causes

Parce qu'il n'existe pas d'accident à cause unique, les causes d'un accident sont souvent aussi nombreuses que les branches d'un arbre.

L'arbre des causes est une méthodologie créée dans les années 1970 par l'INRS. Basée sur les faits, elle permet de relier les causes à l'effet (l'accident du travail).

Si l'on poursuit la comparaison à l'arbre, le tronc serait l'accident et les causes seraient les branches.

Participants et organisation

Les acteurs importants de la prévention des risques dans l'entreprise sont invités :
- responsable sécurité
- le CHSCT, ou délégué du personnel à défaut
- le responsable hiérarchique de l'accidenté
- toute personne pouvant apporter des éléments de réponse : accidenté lui-même, les témoins...

Les règles de base
Un arbre des causes vise à comprendre un accident du travail, pas à juger, ni à trouver un coupable.
En aucun cas les attaques personnelles n'ont place dans une enquête.

Le matériel nécessaire
Un grand paper-board, des feutres, du ruban adhésif... et des murs pour afficher les pages au fur à mesure du noircissement. Idéalement, disposer de feuilles de papier de couleur sur lesquelles on peut noter les faits (voir après).

Le recueil des faits

La première étape consiste à recueillir les faits. Les faits sont les différents éléments connus qui ont trait de près ou de loin à l'accident.
Différentes méthodes peuvent être utilisées pour ce recueil qui se doit d'être aussi exhaustif que possible :
- le brainstorming
- le diagramme d'Ishikawa ou arête de poisson ou encore 5M (pour méthode, moyen, main d'œuvre, matière, milieu).
Il est très visuel, donc pédagogique, de noter chaque fait sur une feuille (type A5).
Pourquoi pas d'ailleurs une couleur par M ? A chacun de voir.

L'articulation des faits : la naissance de l'arbre

De manière conventionnelle, on construit l'arbre de droite à gauche. A droite du tableau, on note l'accident (on peut coller le papier Accident du travail) Puis en se posant la question "qu'a-t-il fallu pour l'accident advienne", on crée les branches. Pour être complet, il faut également se demander : est-ce que les éléments identifiés suffisent à expliquer l'accident.

Evidemment, on fur et à mesure que l'accident est expliqué, on constate :
- des ramifications de plus en plus longues
- un éloignement relatif du fait accidentel.
L'objectif est de trouver la ou plus souvent les causes racines.

Les conclusions de l'arbre des causes

Une fois les causes racines identifiées, on peut donc mettre en place les actions correctives pour éviter la réitération de l'accident.

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