Assurance maladie

L'assurance maladie est un dispositif chargé d'assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas de maladie, ainsi qu'un revenu minimal lorsque l'affection prive la personne de travail.

Dans la plupart des pays occidentaux, une grande part de l'assurance maladie est prise en charge par l'Etat. C'est d'ailleurs une des composantes fondamentales de la sécurité sociale, et un devoir de l’État selon la Déclaration universelle des droits de l'homme de 1948.

L'assurance maladie peut prendre deux formes différentes :

- soit il s'agit simplement d'une assurance financière : l'individu est assuré pour un risque (l'accident, la maladie), et ses soins (rémunération des praticiens, coût des produits et médicaments, prothèses, orthèses…) sont remboursés selon le barème ;

- soit l'organisme assureur constitue un réseau de soins : il contacte des praticiens, fournisseurs… l'assurance achète une sorte d'abonnement à ce réseau de soins et le revend à l'usager ; dans sa forme la plus extrême, l'assuré n'a pas le choix de son praticien, du moins s'il veut bénéficier de la gratuité des soins ou de leur remboursement.

On peut avoir une coexistence de ces deux modèles.

L'assurance maladie peut être un organisme purement étatique, cela peut être uniquement des assureurs privés ou bien on peut avoir un système mixte : l'usager dispose d'une assurance étatique et peut contracter une assurance privée (appelée « mutuelle » ou « complémentaire santé » en France) qui complète le remboursement ou fournit un accès à un réseau de soins complémentaire.

On constate que les pays ayant adopté un système purement privé et concurrentiel sont également ceux pour lesquels les dépenses sont les plus élevées. Ainsi, alors que les pays développés dépensent en moyenne 10 % de leur PIB dans leur système de soins, les États-Unis d'Amérique en dépensent 14% et la Suisse 13%. Néanmoins, dans un système d'assurance en concurrence, les assurés choisissent le niveau de dépense qu’ils souhaitent par rapport au niveau de couverture santé qu’ils souhaitent. Le niveau de dépense dans un système en concurrence révèle donc le niveau de dépense souhaité par les consommateurs. Dans un système étatique, l'Etat fixe le niveau des dépenses et rationne l'usage des services de santé pour les limiter (par exemple, médecin traitant en France). La comparaison des niveaux de dépenses entre systèmes étatiques et systèmes en concurrence est donc biaisée du fait qu'il s'agit de systèmes non comparables dans leur usage.

En France, l'assurance maladie est une branche de la Sécurité sociale, et fait intervenir des organismes paritaires (composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés) gérant un service public, comme pour les travailleurs salariés la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS), ou la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs non salariés non agricole (CANAM) pour les travailleurs indépendants.

D'autres organismes privés (organisations professionnelles, mutuelles et assurances) peuvent compléter la part prise en charge par l'assurance maladie. La réforme instituant un parcours de soins coordonné (Loi du 13 août 2004) restreint désormais ces possibilités d'interventions complémentaires.